Multipel sklerose: Behandling av akutte eksacerbasjoner

Det finnes for tiden ingen kur mot multippel sklerose (MS), men effektive strategier er tilgjengelige for å håndtere sykdommen og forbedre overordnet funksjon. Behandlingsstyring har to hovedmål¹: å lindre symptomene akutt og for å forhindre videre sykdomsprogresjon. Akutte eksacerbasjoner og symptomatiske behandlinger av MS representerer en viktig del av ledelsen, da de i kombinasjon med sykdomsmodifiserende behandlinger forbedrer livskvaliteten for MS-pasienter.

Nødadministrasjon: Intervensjoner består av stabiliserende pasienter etter luftveiene, puste og sirkulasjonsprinsipper. Påbegynn støttesorg, anfallstiltak hvis nødvendig, identifiser og behandle precipitanter (infeksjoner, traumer). Pasienter kan motta plasmaferese, IV immunoglobulin og steroider med høy dose i ED eller under sykehusinnleggelse.

Akutt behandling for MS inkluderer:

en.) IV steroider: Høydose IV-steroider er standardbehandling ved akutt eksacerbasjon av MS og har vist seg å være mer effektive enn orale steroider². Steroider reduserer betennelsen forbundet med demyeliniseringsprosessen og kan fremskynde utvinning fra et akutt angrep. Metylprednisolon (Solu-Medrol) brukes hyppigst, etterfulgt av prednisontaper. Anbefalt dose for IV metylprednisolon er 500-1 000 mg / dag i fire dager, til klinisk forbedring.
b.) Emerging plasmaferese³: Plasmaferese er en terapeutisk plasmautveksling. Det er reservert for pasienter i akutte episoder av demyelinisering og som er resistente mot steroider eller når kontraindikasjoner til steroider er til stede⁴. Prosedyren utføres med en strømningsmaskin som utveksler pasientens plasma med enten donorplasma eller albuminløsning og returnerer de røde blodceller til pasienten. Fordeler kan potensielt skyldes klaring av alle immunologiske faktorer (cytokiner, antistoffer). Det påvirker også forholdet og funksjonen til en bestemt type myelin regulatoriske T-celler, tilbakestiller dem og inducerer cellens reaktivitet⁵.

Symptomatisk behandling av MS: innebærer både farmakologiske og ikke farmakologiske tiltak.

Kognitiv dysfunksjon: Nedgangen har en viktig innvirkning på pasientens livskvalitet og sosiale relasjoner. Pasienter kan presentere med symptomer på nedsatt hukommelse, forståelse, problemløsende ferdigheter eller tale. Kliniske forsøk utført med donepezil (Aricept) viste ikke forbedret hukommelse. Behandling er støttende med tale og ergoterapi.

Utmattelse: Det er et av de vanligste symptomene på MS, som påvirker 76 til 92% av MS-pasientene, og det er også en av de mest invaliderende. Tretthet kan også være en bivirkning fra mange av legemidlene som brukes i MS, som for eksempel antikonvulsiva midler, muskelavslappende midler, sedativer, smertestillende midler og immunmodulatorer. Det finnes ingen FDA-godkjente behandlinger, men off-label alternativer inkluderer:

• Amantadine er den første linjebehandlingen; Den anbefalte dosen er 100 mg oralt to ganger daglig. Amantadin har vist seg å være effektiv til å lindre tretthet hos 40% av pasientene med denne klagen⁶.
• Metylfenidat er et stimuleringsmiddel godkjent for oppmerksomhetsforstyrrelser. Ulempen er at det er et kontrollert stoff på grunn av dets potensial for misbruk. Anbefalt dose er 10 til 60 mg per dag, delt i to til tre doser gjennom dagen.
• Fluoxetin (Prozac) er et godt alternativ for pasienter med depresjon, da det løser begge problemene.
• Modafinil (Provigil) er et ikke-stimulerende stoff godkjent for narkolepsi og skiftarbeidere. Det ble vist å være nyttig for å lindre tretthet hos MS-pasienter. Anbefalt dose er 200 mg en gang om morgenen. Armodafinil (Nuvigil) er den lengrevirkende formen og er et annet alternativ.
• Ikke-farmakologiske tiltak inkluderer å inkludere hvileperioder daglig, arbeid forenkling, bruk av kjølingsklær og vanlig trening som tolerert.

Depresjon: Selektive serotonin gjenopptakshemmere er førstelinjebehandlingen. Tricykliske antidepressiva er andre linjer, og deres antikolinergeffekter kan hjelpe pasienter med blærespastisitet og kronisk smerte.

spastisitet:

• Baclofen (Gablofen, Lioresal) lindrer flexor spasmer og smerte, klonus og muskelstivhet. Det titreres fra 10-140 mg / dag.
• Andrebehandling inkluderer benzodiazepiner (Diazepam, Clonazepam), som er et godt alternativ for pasienter med søvnforstyrrelser.
• Dantrolennatrium (Dantrium) virker direkte på skjelettmuskler for å redusere spasticitet; Det er imidlertid forbundet med muskel svakhet og hepatotoksisitet.
• Gabapentin (Neurontin) er nyttig for pasienter med samtidig neuropatisk smerte. Det titreres fra 300 til 3.600 mg per dag. Det forårsaker betydelig sedering og er et dyrt alternativ.
• Tizanidin (Zanaflex) er en sentralvirkende alfa-adrenerg agonist som brukes til å behandle spastisitet. Det titreres fra 2 til 32 mg per dag og forårsaker sedering og muskel svakhet.
• For ildfaste tilfeller inkluderer invasive behandlinger IM botulinumtoksin, fenol-nerveblokker og intratekal baclofenpumpeplassering.

Smerte: Tretti til 50% av MS-pasientene vil oppleve smerte i løpet av sykdommen deres. Smerte medisiner står for 30% av symptomatisk behandling for MS⁷.

• Primær smerte: Er sekundær til demyeliniseringsprosessen og er ofte beskrevet som en skyting eller brennende smerte. Tricykliske antidepressiva er førstlinjemedisiner for denne typen smerte. Antikonvulsive midler er andre linjer og inkluderer fenytoin, gabapentin og karbamazepin.
• Sekundær smerte: Er muskuloskeletale smerter på grunn av misbruk av muskler og ledd påvirket av spastisitet, svekket balanse eller dårlig stilling. NSAIDs og andre smertestillende midler kan brukes; narkotika anbefales ikke.

Seksuell dysfunksjon: Er et vanlig symptom for mannlige pasienter med MS, og det er ofte forbundet med andre symptomer som depresjon, tarmdysfunksjon eller spasticitet. Mainstay behandling inkluderer oral fosfodiesterase type 5 hemmere (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Pasienter som er ildfaste mot medisinsk behandling, har alternativt valg av penisproteser.

Optisk neuritt: Intravenøs metylprednisolon (IVMP) kan skape gjenoppretting av visuell funksjon⁸. Det reduserer også forekomsten av MS over en toårsperiode og reduserer forekomsten av tilbakevendende optisk neuritt. Anbefalt dose er 1gm per dag i tre dager.

Varmeintoleranse: Feber bør behandles aggressivt med antipyretika. Andre tilnærminger til varmeintoleranse er ikke farmakologiske og inkluderer:

• Unngå eksponering for varme ved å planlegge aktiviteter utenfor om morgenen eller om kvelden. Når det er nødvendig, bruk kjølige klær, lyse klær og hatter.
• Unngå eksponering for varme fra badstuer og badestamper, varme dusjer og bad.
• Unngå eksponering for høy fuktighet, og bruk avfuktere innendørs.
• Bruk klimaanlegg når det er mulig.

Gassforstyrrelser: Det eneste FDA-godkjente legemidlet vist for å forbedre motorfunksjonen i MS er dalfampridin (Ampyra)⁹. Virkemekanismen er gjenoppretting av virkningspotensial ledning ved blokkering av en uspesifisert subtype av kaliumkanaler lokalisert i demyelinerte axoner. Dalfampridin er forbundet med økt risiko for anfall selv hos pasienter uten historie. Det elimineres gjennom nyrene; Derfor er dårlig nyrefunksjon en kontraindikasjon på grunn av risiko for anfall forårsaket av dårlig clearance og resulterende høye nivåer av legemidlet. Den anbefalte dosen for denne orale medisinen med langvarig frigivelse er 10 mg / to ganger daglig.

Badder dysfunksjon:

• Manglende lagring: Ikke-farmakologiske inngrep inkluderer planlagt voiding, begrensende væskeinntak og unngå diuretika som koffein. Farmakologiske muligheter inkluderer antikolinerge medikamenter (oxybutynin) eller injeksjon av botulinumtoksin A (Botox) i blæren.
• Manglende tømming: Dette er på grunn av en stor, slap blære og manglende evne til å opprettholde urin sphincter. Symptomer er urinhastighet eller hyppighet, tøffhet, nocturi, ufullstendig tømming og tilbakevendende urinveisinfeksjoner. Behandlingsmuligheter inkluderer intermitterende kateterisering eller alfa-blokkere (Prazosin).
• Kombinert dysfunksjon: Dette skjer sekundært til dyssynergi mellom detrusor og sphincter.
• Ildfast blære dysfunksjon: Ytterligere studier for å vurdere: urinalyse, nyresøtral, voiding cystourthrography, nyreskanning eller urodynamiske studier.

Tarmdysfunksjon: Det vanligste problemet er forstoppelse, men noen pasienter klager også på diaré. Forstoppelse kan være sekundær til nevrogen tarm, nedsatt mobilitet eller dårlig væskeinntak.

Ikke-farmakologiske tilnærming til forstoppelse:

• Øk væskeinntaket til 8 til 10 kopper daglig og øk kostfiberinntaket til 15g.
• Pasienter bør vedta et konsekvent tarmprogram etter et spesifikt måltid for å dra nytte av kroppens gastrokoliske refleks. De bør følge et treningsprogram, gå eller utføre stoleøvelser. Å sitte oppreist i stedet for å ligge ned er gunstig, da det tillater tyngdekraft å hjelpe til med evakuering.
• Abdominal massasje i retning av tarmperistalitet kan bidra til å stimulere tarmbevegelsen. Direkte rektal stimulering kan også være nyttig for å stimulere tarmbevegelsen: Det utføres ved å sette en smurt finger i endetarmen og flytte den fra side til side langs rektumveggen.

Farmakologiske tilnærming til forstoppelse:

• Avføringstanker reduserer overflatespenningen og tillater vann å komme inn i avføringen. Tilgjengelige alternativer inkluderer dokusatnatrium.
• Bulkformere øker vekten på avføringen. Tilgjengelige alternativer inkluderer Metamucil, Citrucel og FiberCon.
• Laxatives virker ved å øke peristaltikken og jobbe innen 8 til 12 timer. Tilgjengelige alternativer inkluderer mineralolje, melk av Magnesia og Peri-Colace.
• Rektale suppositorier gir rektal stimulering og virker innen 1 time. Dette er et godt alternativ for pasienter med neurogen tarm eller dårlig abdominal muskel tone. Tilgjengelige alternativer inkluderer glyserin og bisacodyl.

Farmakologiske tilnærminger til diaré: Diaré er vanligvis en bivirkning i stedet for et symptom på MS. Årsaker inkluderer overdreven bruk av avføringsmidler eller avføringstanker, fekal impaksjon eller tarmirritasjon.

• Bulkformere: psyllium
• Legemidler som reduserer tarmmotilitet: Difenoksylat, Atropin.

tremor: Dette er et vanskelig symptom å klare for MS-pasienter. Anvendte terapier har hatt liten suksess og inkluderer: propanolol, ondansetron, benzodiazepiner, antikonvulsiva, isoniazid og primidon.

Kirurgi: Hovedsakelig reservert for å lindre symptomer som dysfagi med gastrojejunal tube plassering, alvorlig lem spastisitet eller kontrakturer med adductor sener frigjøring, og neuropatisk smerte med rhizotomi. Intratekale pumper er også plassert kirurgisk for levering av medisiner som baclofen (disse bærer risikoen for funksjonsfeil og overdosering).